Epidemiologia i patofizjologia
Guzy przerzutowe do ośrodkowego układu nerwowego stanowią najliczniejszą grupę nowotworów zlokalizowanych wewnątrzczaszkowo. W Polsce szacuje się, że rocznie rozpoznawanych jest 8 100-16 000 nowych przypadków przerzutów do OUN, co stanowi około 25-40% wszystkich przypadków chorych z rozsiana chorobą nowotworową. Biorąc pod uwagę epidemiologię, większość (60%) przerzutów do mózgu dotyczy pacjentów w wieku 50-70 lat, zaś problem ten nie jest wiodącym w pediatrycznej grupie pacjentów.
Guzy przerzutowe stanowią grupę komórek nowotworowych, które pochodzą z tkanek pozamózgowych które przedostały się drogą krwiopochodną do ośrodkowego układu nerwowego.
Spośród najczęściej diagnozowanych przerzutów do OUN u dorosłych, wymienić należy takie nowotwory jak: drobnokomórkowy i gruczolakowy rak płuca, czerniak złośliwy, rak nerki, rak jelita grubego oraz rak piersi. Szczególnie istotnym jest rak płuca, który stanowi ponad 50% wszystkich nowotworów przerzutowych do mózgu zaś u 80 % pacjentów żyjących dłużej niż 2 lata od chwili rozpoznania tego raka wykrywane są przerzuty. U dzieci rozsiew komórek nowotworowych do mózgu spotykany najczęściej jest w białaczce, chłoniakach oraz mięsakach kości.
Objawy kliniczne i rozpoznanie kliniczne
Ponad 80% wszystkich guzów przerzutowych do OUN diagnozowanych jest już w chwili postawienia rozpoznania ogniska pierwotnego. W większości przypadków objawy kliniczne pojawiają się w zaawansowanej chorobie nowotworowej, kiedy guz pierwotny znajduje się w późnym stadium klinicznym związanym z rozsiewem nowotworu. Wyjątkiem są tu guzy przerzutowe z płuc, które niejednokrotnie dają wczesne objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, zanim guz pierwotny zostanie zdiagnozowany. Nasilenie i rodzaj objawów klinicznych zależy w dużej mierze od lokalizacji oraz rozmiarów guza przerzutowego. Do najczęstszych objawów należą: bóle głowy, ogniskowe zaburzenia neurologiczne oraz zmiany behawioralno-kognitywne, wśród których często spotykane są zaburzenia pamięci oraz labilność emocjonalna. Bóle głowy są najczęściej spotykaną dolegliwością w tej grupie chorych co sprawia, że w każdym przypadku nie występującego wcześniej, silnego bólu głowy, o największej aktywności w godzinach porannych należy rozważyć potrzebę wykonania badania TK mózgu. Około 10% chorych prezentuje pierwszy w życiu napad padaczkowy, który może mieć charakter zarówno ogniskowy jak i uogólniony. W rzadszych przypadkach (5-8%) ognisko przerzutowe do OUN może prowadzić do wystąpienia krwawienia wewnątrzczaszkowego, jednak stan taki najczęściej skojarzony jest z obecnością nowotworu o charakterze czerniaka oraz raka nerki.
Diagnostyka obrazowa
W przypadku dużych guzów przerzutowych oraz zmian prezentujących objawy szybko narastającej ciasnoty wewnątrzczaszkowej, badaniem podstawowym jest tomografia komputerowa, która najczęściej ukazuje sferyczną masę wewnątrzczaszkową, i która często otoczoną jest dodatkowo palczastą strefą obrzęku okołoguzowego. Większość guzów przerzutowych wyraźnie wzmacnia się w badaniu TK po podaniu kontrastu naczyniowego. Z uwagi ma niską czułość badania TK mózgu względem małych ognisk przerzutowych oraz tych zlokalizowanych w tylnej jamie czaszki, zawsze należy uzupełnić je o diagnostykę MRI z podaniem paramagnetycznego środka kontrastowego.
Sposoby leczenia
Guzy przerzutowe do ośrodkowego układu nerwowego w przypadku braku odpowiedniego leczenia bardzo szybko prowadzą do pogorszenia stanu chorego oraz jego śmierci. Przyjmuje się, że średni okres przeżycia nieleczonych chorych z objawowym guzem przerzutowym do OUN wynosi tylko 4-6 tygodni. Wśród współcześnie stosowanych opcji terapeutycznych do najczęściej stosowanych należą: resekcja chirurgiczna, radioterapia oraz radiochirurgia stereotaktyczna Gamma Knife. Optymalna strategia leczenia zależy od kilku dodatkowych czynników obejmujących ogólną kondycję chorego wraz z jego stanem neurologicznym, charakter i podatność na leczenie guza pierwotnego, a także ilość oraz lokalizację ognisk przerzutowych w mózgu. Od ponad 50 lat najczęściej proponowanym standardem terapeutycznym jest frakcjonowana radioterapia całego mózgu (WBRT – whole brain radiotherapy), która pozwala przedłużyć średnie przeżycie do 3-6 miesięcy. Radioterapia całego mózgu prowadzi do szybkiej poprawy funkcji neurologicznej u ponad 60% chorych, zaś najczęściej proponowany schemat napromieniań obejmuje dawkę 30 Gy przez 10 dni. Niestety taka forma leczenia związana jest z dużym odsetkiem działań niepożądanych, które w znacznej mierze obniżają jakość życia chorych po napromienianiu. We wczesnym okresie po napromienianiu chorzy często zgłaszają bóle głowy, nudności, wymioty oraz uczucie silnego zmęczenia. Do najczęstszych odległych powikłań WBRT należy zaliczyć: zaburzenia pamięci, ataksję oraz problemy z trzymaniem moczu.
W przypadku pacjentów z ogniskiem pierwotnym, które w zadawalającym stopniu poddaje się leczeniu, należy rozważyć możliwość leczenia operacyjnego. Operacja neurochirurgiczna, podczas której drogą kraniotomii wykonuje się resekcję guza przerzutowego w połączeniu z następową frakcjonowaną terapią całego mózgu, wydłuża średnie przeżycie chorych nawet do 12 miesięcy. Niestety leczenie operacyjne związane jest z bezpośrednimi jak i odległymi powikłaniami, które dotyczą około 10% chorych. Leczenie operacyjne jest szczególnie niebezpieczne u pacjentów w zaawansowanym wieku oraz obciążonych internistycznie. Chirurgiczna resekcja, mimo swoich zalet, jest przeciwwskazana w przypadku mnogich zmian przerzutowych oraz nieoperacyjnej lokalizacji zmian.
Zalety leczenia za pomocą Gamma Knife
Wprowadzenie do powszechnego użytku radiochirurgii stereotaktycznej Gamma Knife stało się alternatywną metodą postępowania terapeutycznego. Podczas sesji leczniczej w Gamma Knife pacjent poddawany jest nieinwazyjnemu napromienianiu w oparciu o bardzo precyzyjnie zogniskowane w masie guza przerzutowego 192 wiązki promieniowania gamma, które nie niszczą okolicznych obszarów mózgu. Terapia taka obejmuje zazwyczaj pojedynczą sesję leczniczą i jest uznaną alternatywą dla klasycznej operacji. Radiochirurgia stereotaktyczna pozwala bezpiecznie i skutecznie leczyć chorych z licznymi przerzutami do OUN a także daje szansę pacjentom z guzami położonymi w lokalizacjach niedostępnych operacyjnie. Średnie przeżycie pacjentów poddanych sesji Gamma Knife wynosi 7-12 miesięcy i jest porównywalne do wyników u chorych leczonych operacyjnie z następową radioterapią całego mózgu. W przypadku terapii Gamma Knife, cały proces leczenia trwa 2-3 godziny, zaś pacjent wraca tego samego dnia do domu. W przeciwieństwie do klasycznej radioterapii całego mózgu, terapia Gamma Knife nie prowadzi do upośledzenia sprawności intelektualnej.
Piśmiennictwo:
- The role of postoperative radiotherapy after resection of single brain metastases DeAngelis LM, Mandell LR, Thaler HT, et al. Neurosurgery. Jun 1989;24(6):798-805.
- Neuroradiologic screening for brain metastases–can quadruple dose gadolinium be far behind? Ginsberg LE, Lang FF AJNR Am J Neuroradiol. May 1998;19(5):829-30
- Stereotactic radiosurgery for patients with single brain metastasis Cho KH, Hall WA, Lee AK J Radiol. 1998;1:79-85.
- A multiinstitutional outcome and prognostic factor analysis of radiosurgery for resectable single brain metastasis Auchter RM, Lamond JP, Alexander E, et al Int J Radiat Oncol Biol Phys. Apr 1 1996;35(1):27-35.
- Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials Gaspar L, Scott C, Rotman M, Asbell S, Phillips T, Wasserman T, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Mar 1 1997;37(4):745-51.