Drżenna postać ch. Parkinsona

Głównym wskazaniem do stereotaktycznej neurochirurgii czynnościowej jest oporne na leczenia farmakologiczne drżenie parkinsonowskie lub drżenie samoistne u osób starszych, które nie tolerowałyby klasycznej operacji stereotaktycznej związanej z wykonaniem otworu trepanacyjnego, wprowadzenia do mózgu elektrody ze śródoperacyjnym monitoringiem elektrofizjologicznym i współpracą podczas operacji stereotaktycznej.
Ponadto metoda głębokiej stymulacji mózgu, która wyparła metody ablacyjne w leczeniu chorób ruchu, wymaga wprowadzenia operowanych pacjentów w znieczulenie ogólne po implantacji elektrody dogłowowej, celem podskórnego wszczepienia generatora impulsów i połączenia go łącznikiem z elektrodą do głębokiej stymulacji mózgu. Wszystko to sprawia, że operacja ta jest operacją skomplikowaną i wymaga również znieczulenia ogólnego. Pomimo to jej przewaga nad metodą radiochirurgii stereotaktycznej, polega na weryfikacji elektrofizjologicznej celu stereotaktycznego i śródoperacyjnej ocenie wpływu stymulacji na drżenie i inne objawy chorób ruchu. Wszystko to sprawia, że stereotaktyczne radiochirurgia czynnościowa znalazła zostosowanie w ściśle wyselekcjonowanej grupie chorych z uporczywym drżeniem o etiologii parkinsonowskiej lub u chorych z drżeniem samoistnym, u których leczenie operacyjne jest przeciwwskazane lub nieakceptowane przez chorego.

Wskazania do radiochirurgicznej talamotomii

Drżenie samoistne lub drżenna postać choroby Parkinsona oporne na leczenie farmakologiczne lub silne objawy uboczne jako następstwo farmakoterapii.

Pacjenci zaawansowani wiekowo lub ze znacznymi obciążeniami, nietolerujący znieczulenia ogólnego w przypadku metody głębokiej stymulacji mózgu.

Wykluczenie zaburzeń neuropsychiatrycznych.

Odmowa wykonania klasycznej operacji chirurgii stereotaktycznej (koniecznośc wykonania otworu trepanacyjnego oraz przejścia elektrod do celu stereotaktycznego położonego głęboko w mózgu), co wiąże się z możliwością powikłań.

Zaakceptowanie odroczonego efektu przeciwdrżennego (zwykle drżenie ustępuje po 6 miesiącach od wykonania radiochirurgicznej talamotomii).

Leczenie farmakologiczne drżenia

Niezależnie od etiologii, główne leczenie drżenia stanowi farmakoterapia. W przypadku chorych z drżeniem samoistnym lekiem pierwszego wyboru jest propranolol, a następnie mizodin. Jednak większość chorych w obserwacji wieloletniej, ze względu na utratę skuteczności leczenia i objawy niepożądane, rezygnuje z leczenia farmakologicznego. Drżenie parkinsonowkie w przeciwieństwie do tzw. dopaminozależnych objawów choroby Parkinsona takich jak sztywność mięśniowa i spowolnienie ruchowe, gorzej reaguje na leczenie preparatami lewodopy.

Leczenie operacyjne drżenia

W przypadku nieskuteczności farmakoterapii do rozważenia pozostaje operacyjne leczenia drżenia. Klasycznym celem stereotaktycznym w operacyjnym leczeniu drżenia jest jądro brzuszne pośrednie wzgórza. Stosowane metody operacyjnego leczenia drżenia obejmują:

1. Stereotaktyczną talamotomię, czyli stereotaktyczną termokoagulację wzgórza – klasyczna talamotomia stereotaktyczna.
2. Wszczepienie elektrody do wzgórza i jego stymulację prądem o wysokiej częstotliwości, przeważnie powyżej 100 Hz – neuromodulacja wzgórza.
3. Radiochirurgiczne zniszczenie jądra pośredniego wzgórza za pomocą promieniowania gamma – talamotomia za pomocą promieni gamma (nożem gamma).

Radiochirurgiczna talamotomia jest najmniej inwazyjną, operacyjną metodą leczenia drżenia. Wykonanie stereotaktycznego napromieniania wzgórza nie wymaga nawiercenia otworu trepanacyjnego, penetracji elektrody przez tkankę mózgu oraz wszczepienia całego systemu do głębokiej stymulacji mózgu. Ryzyko powstania krwiaka śródczaszkowego spowodowanego uszkodzeniem naczynia na drodze elektrody stymulującej jest całkowicie wyeliminowane. Radiochirurgiczną talamotomię wykonuje się bez znieczulenia gdyż nie jest ono potrzebne. Skuteczność wszystkich wyżej wymienionych metod leczenia drżenia pozostaje jednakowa. Całkowite ustąpienie drżenia występuje u 80 % leczonych. Radiochirurgiczna talamotomia zarezerwowana jest w szczególności dla osób starszych, z licznymi obciążeniami internistycznymi, na stałe przyjmującymi leki przeciwzakrzepowe.

W porównaniu do klasycznej talamotomii stereotaktycznej i głębokiej stymulacji mózgu, efekt kliniczny pozostaje odroczony i obserwowany jest po 6 miesiącach od momentu wykonania radiochirurgicznej talamotomii. Radiochirurgiczna talamotomia w porównaniu do klasycznej talamotomii, obciążona jest stosunkowo niewielką ilością powikłań pooperacyjnych, które dotyczą mniej niż 4% operowanych. Liczba powikłań neurologicznych po talamotomii klasycznej dochodzi nawet do 12% operowanych. Bezpieczeństwo i skuteczność radiochirurgicznej talamotomii sprawiają, że jest ona skuteczną metodą leczenia uciążliwego drżenia samoistnego jak również drżennej postaci choroby Parkinsona.