ZGŁOSZENIE ZDARZENIA NIEPOŻĄDANEGO
PRZEZ PACJENTA/OSOBĘ BLISKĄ/INNĄ OSOBĘ

OPIS ZDARZENIA
(Proszę wskazać jak najwięcej szczegółów dotyczących zdarzenia niepożądanego. Jeśli dane osób biorących udział w zdarzeniu są kluczowe przy jego analizie, również proszę je uzupełnić):

Jeśli chcesz uzyskać informację zwrotną, dotyczącą zmian wprowadzonych w wyniku przeprowadzonej analizy zdarzenia, wpisz swoje dane kontaktowe. Zdarzenia niepożądane mogą być zgłaszane również anonimowo.