Tu jesteś: Strona główna Dla Pacjentów Co leczymy Drżenie samoistne

Drżenie samoistne

Głównym wskazaniem do stereotaktycznej neurochirurgii czynnościowej jest uporczywe na leczenia farmakologiczne drżenie parkinsonowskie lub drżenie samoistne u osób starszych, które nie tolerowałyby klasycznej operacji stereotaktycznej związanej z wykonaniem otworu trepanacyjnego, śródoperacyjnym monitoringiem elektrofizjologicznym czy współpracą podczas operacji stereotaktycznej.

Ponadto metoda głębokiej stymulacji mózgu, która powoli wypiera metody ablacyjne w leczeniu chorób ruchu, wymaga wprowadzenia operowanych pacjentów w znieczulenie ogólne po implantacji elektrody dogłowowej, celem internalizacji generatora impulsów i połączenia go łącznikiem z elektrodą do głębokiej stymulacji mózgu. Wszystko to sprawia, że operacja ta jest operacją skomplikowaną i wymaga również znieczulenia ogólnego. Pomimo to jej przewaga nad metodą radiochirurgii stereotaktycznej, polega na weryfikacji elektrofizjologicznej celu stereotaktycznego i śródoperacyjnej ocenie wpływu stymulacji na drżenie i inne objawy chorób ruchu. Wszystko to sprawia, że stereotaktyczne radiochirurgia czynnościowa znalazła zostosowanie w ściśle wyselekcjonowanej grupie chorych z uporczywym drżeniem o etiologii parkinsonowskiej lub u chorych z drżeniem samoistnym.

Wskazania do radiochirurgicznej talamotomii

1. Drżenie samoistne lub drżenna postać choroby Parkinsona całkowicie oporne na leczenie farmakologiczne.
2. Pacjentci zaawansowani wiekowo lub ze znacznymi obciążeniami, nietolerujący znieczulenia ogólnego w przypadku metody głębokiej stymulacji mózgu.
3. Wykluczenia zaburzeń neuropsychiatrycznych.
4. Odmowa wykonania klasycznej operacji chirurgii stereotaktycznej (koniecznośc wykonania otworu trepanacyjnego oraz przejścia elektrod do celu stereotaktycznego położonego głęboko w mózgu), co wiąże się z możliwością powikłań.
5. Zaakceptowanie odroczonego efektu przeciwdrżennego (zwykle drżenie ustępuje po 6 miesiącach od wykonania radiochirurgicznej talamotomii).

Epidemiologia

Drżenie samoistne jest najczęstszym schorzeniem sfery ruchowej człowieka. Potwierdzają to badania epidemiologiczne, zgodnie z którymi częstość występowania drżenia samoistnego jest kilkakrotnie wyższa niż występowanie idiopatycznej choroby Parkinsona i wynosi od 306 do 415 przypadków na 100 000 mieszkańców. Choroba Parkinsona jest drugim po chorobie Alzheimer’a przewlekłym schorzeniem neurodegeneracyjnym. Typowe objawy choroby Parkinsona obejmują drżenie spoczynkowe, sztywność mięśniową, spowolnienie ruchowe i zaburzenia stabilności postawy. Drżenna postać choroby Parkinsona dotyczy 10-15% chorych, co stanowi w Polsce kilka tysięcy osób dotkniętych tą postacią choroy.

Leczenie farmakologiczne drżenia

Niezależnie od etiologii, główne leczenie drżenia stanowi farmakoterapia. W przypadku chorych z drżeniem samoistnym lekiem pierwszego wyboru jest propranolol, a następnie mizodin. Jednak większość chorych w obserwacji wieloletniej, ze względu na utratę skuteczności leczenia i objawy niepożądane, rezygnuje z leczenia farmakologicznego. Drżenie parkinsonowkie w przeciwieństwie do tzw. dopaminozależnych objawów choroby Parkinsona takich jak sztywność mięśniowa i spowolnienie ruchowe, gorzej reaguje na leczenie preparatami lewodopy.

Leczenie operacyjne drżenia

W przypadku nieskuteczności farmakoterapii do rozważenia pozostaje operacyjne leczenia drżenia. Klasycznym celem stereotaktycznym w operacyjnym leczeniu drżenia jest jądro brzuszne pośrednie wzgórza. Stosowane metody operacyjnego leczenia drżenia obejmują:

1. Stereotaktyczną talamotomię, czyli stereotaktyczną termokoagulację wzgórza – klasyczna talamotomia stereotaktyczna.
2. Wszczepienie elektrody do wzgórza i jego stymulację prądem o wysokiej częstotliwości, przeważnie powyżej 100 Hz – neuromodulacja wzgórza.
3. Radiochirurgiczne zniszczenie wzgórza za pomocą promieniowania gamma – talamotomia za pomocą promieni gamma (nożem gamma).

Radiochirurgiczna talamotomia jest najmniej inwazyjną, operacyjną metodą leczenia drżenia. Wykonanie stereotaktycznego naświetlania wzgórza nie wymaga nawiercenia otworu trepanacyjnego, penetracji elektrody przez tkankę mózgu oraz wszczepienie całego systemu do głębokiej stymulacji mózgu. Ryzyko powstania krwiaka śródczaszkowego spowodowanego uszkodzeniem naczynia na drodze elektrody stymulującej jest całkowicie wyeliminowane. Radiochirurgiczną talamotomię wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Skuteczność wszystkich wyżej wymienionych metod leczenia drżenia pozostaje jednakowa. Całkowite ustąpienie drżenia występuje u 80 % leczonych. Radiochirurgiczna talamotomia zarezerwowana jest w szczególności w grupie osób starszych, z licznymi obciążeniami internistycznymi, na stałe przyjmującymi leki przeciwkrzepliwe.

W porównaniu do klasycznej talamotomii stereotaktycznej i głębokiej stymulacji mózgu, efekt kliniczny pozostaje odroczony i obserwowany jest po 6 miesiącach od momentu wykonania radiochirurgicznej talamotomii. Radiochirurgiczna talamotomia w porównaniu do klasycznej talamotomii, obciążona jest stosunkowo niewielką ilością powikłań pooperacyjnych, które dotyczą mniej niż 4% operowanych. Liczba powikłań neurologicznych po talamotomii klasycznej dochodzi nawet do 12% operowanych. Bezpieczeństwo i skutecznośc radiochirurgicznej talamotomii sprawiają, że jest ona skuteczną metodą leczenia uciążliwego drżenia samoistnego jak również drżennej postaci choroby Parkinsona.

Piśmiennictwo:

• Gamma-knife thalamotomy for movement disorders: evaluation of the thalamic lesion and clinical results Ohye C., Shibazaki T., Sato S. i wsp. J Neurosurg 2005; suppl 102: 234-240.
• Use of selective thalamotomy for various kinds of movement disorders, based on basic studies Ohye C. Stereotactic and Funct Neurosurg 2000; 75 (2-3): 54-65.
• Gamma knife radiosurgery for thalamotomy in parkinsonian tremor: a five year experience Duma CM., Jacques D., Kopyov OV. i wsp. J Neurosurg 1988; 88 (6): 1044-1049.
• The treatment of movement disorders using Gamma knife stereotactic radiosurgery Duma CM., Jacques D., Kopyov OV. i wsp. Neurosurg Clin N Am 1999; 10 (2): 379-389.
• Gamma knife thalamotomy for treatment of tremor: long term results Young RF., Jacques D, Mark R i wsp. J Neurosurg 2000; 93 (Suppl 3):128-135.
• Gamma knife thalamotomy for treatment of essential tremor: long term results Young RF., Li F., Vermeulen S. i wsp. J Neurosurg 2010; 112 :1311-1317.
• Functional outcomes after Gamma knife thalamotomy for essential tremor and MS-related tremor Niranjan A., Kondziolka D., Baser S. i wsp. Neurology 2000; 55: 443-446.
• Gamma knife thalamotomy for essential tremor Kondziolka D., Ong JG., Lee JY. i wsp. J Neurosurg 2008; 108: 271-279.
• Complications of Gamma knife surgery for Parkinson’s disease Okun MS., Stover NP., Subramanian T. i wsp. Arch Neurol 2001; 58:1995-2002.